住澎湖民宿一次院,辦三次出入院手續
  為規避“醫保限額”,省城一城鎮居民醫保住商患者被“分解”住院
  小楷正上幼兒園,父母為他參加了濟南市城鎮居民醫療保險。本來圖的是生病時有個保障,等住院報銷時卻犯了難。最近,他突發急性化膿性闌尾炎,在濟南市某三甲醫保定點醫院進行手術。一次性住院12天,卻辦了三次入院和出院手續,只為規避“報銷限額”,而且2萬多元的總花費中,只報銷了信用貸款2000多元。
  本報記者 張亞楠 實習買屋生 袁紅
  【奇怪】

  還沒出院呢 就G2000又辦了重新入院手續
  20日,小楷的爺爺孟先生向記者展示了醫院收費票據和住院病案。住院病案顯示,小楷分別於10月2日下午、10月4日下午2點多以及8日下午3點多先後三次入院,對應地在10月4日下午5點、10月8日下午4點多以及10月13日11點有三次出院記錄。
  住院收費票據顯示,第一次住院花了11300元,第二次住院花了6649元,第三次住院花了2422元。其中第一次住院和第三次住院是自費,第二次住院是通過城鎮居民醫保,一共花費6649元,其中報銷2163元。
  從住院病案可以看出,小楷的三次入院和出院時間甚至存在交叉,第一次入院後,還沒出院,就有了第二次入院記錄。這是為什麼呢?
  孟先生告訴記者,其實有兩次出入院是辦的假手續。“我孫子10月2日下午因為急性闌尾炎住院做手術,13日下午出來,這12天一直在住院治療。”
  【原因】

  為使用醫保報銷 偽造兩次出入院手續
  為何額外辦理兩次入院和出院的假手續,將一次住院分解為三次呢?孟先生的解釋是,“為了能用點醫保,不然一分錢也報不了。”
  孟先生說,2日初次看病時,一聽小楷參加的是市城鎮居民醫保,醫生就不願收,建議去濟南市兒童醫院接受治療。但是孟先生覺得三甲醫院更值得信賴。於是醫生同意收治,但表示只能自費,濟南市醫保不能用,光手術花費就得一萬塊錢左右。“看著孩子疼成那樣,我們也心疼,自費就自費吧。”孟先生說。
  不過,看著不斷增加的治療費用,孟先生一家還是吃了一驚。“我們跟醫生商量,能不能通過醫保報銷一部分,減少點花銷,於是醫生給出了個主意,辦理三回出入院的手續。”孟先生說。
  不過醫生表示,報銷最多只能走6000多元的醫療費用,10月4日到8日的第二回住院就是為了報銷量身定製的。收據顯示,這6000多元的費用中,最終報銷了2163元。
  【醫院】

  兒童報銷 有6000多元定額限制
  據瞭解,小楷加入的是濟南市城鎮居民基本醫療保險,每年繳納40元保費。濟南市城鎮居民醫保參保居民一個醫療年度內在一級醫療機構住院醫療的,個人負擔20%,居民醫療保險基金負擔80%,起付線為200元;在二級醫療機構醫療的,個人負擔35%,居民醫療保險基金負擔65%,起付線為400元;在三級醫療機構醫療的,個人負擔45%,居民醫療保險基金負擔55%,起付線為700元。
  據濟南市醫保辦工作人員介紹,從700元起付線開始,直到15萬元,在三級醫院報銷比例是55%。不過,這並不是說總花費的55%都可以報銷,不同類別的藥物以及檢查、治療方式都會影響報銷比例。醫院將治療、藥物、耗材、檢查等輸入醫保系統,系統會自動計算出報銷金額。
  小楷在某三甲醫院做闌尾炎手術花了2萬多元,根據醫保辦工作人員介紹,如果不是把一次住院分解成了兩次自費和一次醫保,報銷金額會遠高於2000元。
  既然如此,為什麼只有將一次住院分解為3次才能報銷呢?為何可納入報銷的總額度只有6000多元呢?
  對此,院方負責人不願多說,只表示,對於濟南市城鎮居民醫保兒童患者,市醫保辦有6000多元的報銷定額限制,醫院完全是按照醫保辦的規定辦事。
  【醫保辦】

  定額為人均次 對具體治療設限違規
  醫院究竟是按照什麼規定辦事?對城鎮居民醫保,濟南市醫保辦是否規定了6000多元的報銷定額?
  對此,濟南市人社局醫保辦相關負責人表示,濟南市城鎮居民基本醫療保險患者的人均次費用有定額標準。在大部分三級定點醫院,2013年濟南市城鎮居民基本醫療保險人均次兒童定額費用是6090元。如果人均次醫療費用超過了6090元,超過的費用要由醫院承擔。
  但是,這位負責人強調,人均次費用定額是指一個醫院全年度收治病人的平均費用,只是針對醫保部門和定點醫院年終結算時,每位患者的具體治療費用並不設限。在小楷這個例子中,醫院通過分解住院對患者的報銷額度設限是不合規定的,患者可以通過醫保監督部門對醫院進行處理。
(編輯:SN095)
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